søndag 26. januar 2014

Lærerhverdag #39: Skolestart for 5-åringer

Høyre har vært på banen igjen med nok et forslag de mener skal gjøre skolen bedre. Det føyer seg inn i en etter hvert lang rekke ideer, og vi skal sikkert være takknemlige for at mange er opptatt av hvordan skolen skal bli bedre. Jeg synes riktignok ikke det bør være næringslivets behov eller resultatet på PISA-undersøkelsene som bør drive engasjementet, men jeg lar det ligge. Verre er det at mange av forslagene virker mer ideologisk motivert enn å være forankret i reelle behov eller hva forskning og erfaring er viktig for å skape bedre undervisning og læring. I tillegg skaper de mye støy.

Triumviratet KS (endret arbeidstid), Høyre (skole for femåringer) og Civita (karakterer i barneskolen) har i det siste i fellesskap sørget for en lang rekke forslag som i beste fall kan kalles velmente.

Civita har jeg alt skrevet om, så det lar jeg ligge, selv om jeg synes det er problematisk at en tenketank ikke gjør grundigere arbeid. KS (og forsåvidt også Civita) har andre tatt for seg. Forslaget om å flytte mye av lærernes arbeidstid til perioder der elevene ikke er på skolen, har blitt mottatt med vantro fra en bortimot samlet lærerstand. Det er ikke intensjonene (bl.a. mer tid til samarbeid, faglig-pedagogisk utvikling og mindre arbeidsbelastning gjennom året) som er problemet, det er regnestykket. En rekke blogg- og avisinnlegg (for eksempel her, her og her) den siste tiden har vist at det er relativt få ting som kan flyttes ut av elevenes skoleår uten at det går ut over kvaliteten på undervisningen. Jeg tror både lærere og organisasjonene kan være med på at vi kan bli flinkere til mange ting, og at en litt jevnere arbeidsbelastning hadde vært fint, men da må en se på andre tiltak enn å flytte tid - for eksempel å frigjøre tid.

Men utgangspunktet for denne posten var altså Høyres ferske forslag om å flytte skolestarten fra det året elevene fyller 6 år til det året de fyller 5. Dette er ikke tenkt som en utvidelse, men som en flytting - grunnskoleløpet skal ikke bli lengre, men elevene skal bli ferdig tidligere. Der NHO ønsker seg obligatorisk barnehage (et ønske som Morten Solheim diskuterer her), sier Høyre altså at da kan vi like gjerne kalle det skole. Fordelene er mange, mener de: vil vil gjøre det bedre på PISA, vi vil få skviset ut et år ekstra arbeidskraft av elevene og det vil "få positive konsekvenser for hele skoleløpet."

Det er flere premisser i argumentasjonen det er verdt å diskutere.

1. Utgangspunktet for hele forslaget, er altså en rapport om at barnehagebarn gjør det bedre i PISA enn andre barn. Her kan vi umiddelbart stille oss kritiske til om PISA bør være et avgjørende verktøy for å utforme politikk. PISA er absolutt interessant, men knapt et spesielt presist verktøy for skoleanalyse

2. Professor i økonomi Mari Rege pekte, blant annet med utgangspunkt i James Heckman's forskning, i sitt innlegg på den nesten lærerfrie NHO-konferansen Læringslivet, på hvordan tidlig innsats for læring i barnehagen kan bidra til at flere klarer seg bedre i skolen. Dette er jo kjent materie. Så NHOs forslag er dermed ganske godt (selv om det bryter med høyresidens mantra om valgfrihet), bortsett fra pedagogmangelen i barnehagen, forskning som viser at mindre, ikke mer skole i barneårene er bra (takk fil Morten Oddvik for lenken), mangelen på barnehageplasser og prislappen anslått til 1 milliard).

3. Høyre tar dette videre og sier at hvis barna likevel skal være i barnehagen og ha mer tid viet til faglig læring, kan vi like godt ha dem på skolen. Dermed kan vi også avslutte skolegangen før og frigjøre elevene for videre studier og arbeidslivet. Her er det mye å ta tak i. For det første, så er skole og barnehage to ulike ting. Blant annet er voksentettheten lavere på skolen enn i barnehagen, med mindre man vil gjøre noe med det - men det kan kanskje være lurt å dekke behovet som er det allerede, først... Enten må man innføre "barnehage i skolen", som vil endre måten man jobber på i skolen en hel del, eller innføre femåringene i skolekulturen, som vil endre deres hverdag enda mer. For det andre, og dette er viktig, er jo ideen om tidlig innsats i barnehagen et forslag om å gi noe ekstra før 1. klasse. Blir dette siste året i barnehagen flyttet til skolen, som en del av det 13-årige skoleløpet, må det nesten ta opp i seg det elever skal gjøre og lære i 1. klasse i dag. Det er derfor langt fra noe likhetstegn mellom NHO og Høyres forslag. Tidlig innsats i barnehagen jevner ut forskjellene før skolestart, mens tidligere skolestart - vel, bare er tidligere skolestart.

4. Forskningen viser at enkelte programmer for tidlig, spesifikk innsats i førskolealder kan bidra til å lette skolestarten for barna. Tidligere skolestart ser derimot ut til å virke negativt på mange elever. Du vil måtte lete en stund for å finne en lærer som har hatt førsteklassinger, som mener at de skulle ønske elevene hadde begynt tidligere. Det som først og fremst preger dagens skolestartere, er hvor enormt ulikt rustet de er i grunnleggende ferdigheter og modenhet. Læringen som skjer i de første årene på skolen er av avgjørende betydningOg det er klart et behov for å bedre den tilpassede opplæringen som skjer i skolene. Men hvorfor en skole som Høyre åpenbart ikke synes ivaretar disse behovene godt nok, skal få ansvaret for barna enda tidligere, virker vanskelig å forstå. Særlig ettersom tidligere skolestart altså ser ut til å være negativt:
''overwhelming evidence suggests that five is just too young to start formal learning'' [...] Children should be engaged in informal play-based learning until about seven. ''The empirical evidence is that children who have a longer period of play-based early childhood education, that goes on to age six or seven, finish up with a whole range of clear advantages in the long term,'' he said. ''Academically they do better and they experience more emotional wellbeing.''
Høyres forslag føyer seg derfor inn i rekken av forslag som med respekt å melde må kalles lite gjennomtenkte og i stor grad ideologisk baserte. Hvis høyresiden skal beholde noe som ligner troverdighet i skolespørsmål, bør de straks begynne å gjøre leksene sine før de kommer med forslag.

La oss heller starte en samtale mellom ulike aktører i skolen om hva forskning og erfaring peker på som viktige tiltak for å bedre skolen - men det får bli tema for et annet innlegg. Akkurat nå bruker vi all energien på forslag som har fint lite med kvalitet å gjøre.

onsdag 22. januar 2014

Lærerhverdag #38: Karakterer

Mandag 20. januar publiserte den konservative tenketanken Civita et notat om karakterer i barneskolen på sine nettsider. "Debatten om karakterer på barneskolen trenger mer kunnskap," sier de, men har ikke tatt seg bryet med å lese stort av den forskningen som faktisk finnes. Det hindrer dem heller ikke i å konkludere med at "Både hensynet til lærernes vurderingskompetanse, foreldres kunnskap om barnets utvikling og elevens evne til å vurdere seg selv kan tale for en ordning med karakterer." Mon det.

Jeg har lest en del forskning om karakterer, inkludert den ene rapporten de valgte å ta med, så jeg tenkte det kunne være verdt å gå notatet litt nøyere etter i sømmene.

I hoveddelen starter forfatteren med å hevde at hovedargumentet mot karakterer i barneskolen er at det virker demotiverende på faglig svake elever. Det er i beste fall upresist. Jeg kan ikke tale for alle motstandere av karakterer, men jeg er bekymret for de fleste elevene, ikke bare eller nødvendigvis dem som har lav faglig kompetanse. Det er vist at kun de sterkeste elevene tjener på karakterer – og da bidrar det primært til at de liker faget bedre, ikke at de lærer mer (Butler 1988). 


Hovedargumentet for karakterer er delvis basert på OECD-rapporten Reviews of Evaluation and Assessment in Education, som enkelte partier tolket som en anbefaling om karakterer i barneskolen. Kirsti Klette, professor ved institutt for lærerutdanning og skoleforskning ved Universitetet i Oslo, og en av de norske forskerne bak rapporten, avkreftet påstanden i Bergens Tidenes Faktasjekk-spalte:

«Vi (OECD) anbefaler ikke å innføre karakterer på barnetrinnet i denne rapporten - tvert imot. Men vi anbefaler en bedre introduksjon til karakterer i overgangen barnetrinnet/ ungdomstrinnet - især viktige for svake elever som er uforberedt på denne type vurdering og som lett blir demotivert av å stadig få en 2'er uansett egeninnsats. Det er argumentet bak bedre 'assessment practices' i overgangen barnetrinn / ungdomstrinn.»
Kanskje vi heller kan påstå at hvis problemet er at overgangen blir for stor, kan vi like gjerne myke opp bruken av karakterer i 8. klasse? Det vil vel lette overgangen like mye? Så jeg foreslår at vi glemmer OECD i denne sammenhengen. 

De fleste av de øvrige sitatene og referansene Civita stiller med, sier ingenting om karakterer. John Hattie viser ganske riktig at elevenes evne til å vurdere seg selv (såkalt "self-reported grades") er viktig (sammen med, for øvrig, hyppige tilbakemeldinger fra læreren), men karakterer trenger ikke være del av den tilbakemeldingen.

Ellers er det en del rasling med rapporter om at vurderingskulturen kan bli bedre, og det er det jo ikke umulig å være enig i. Flere undersøkelser viser at lærere underkommuniserer med elever som viser lavere faglig kompetanse. Men hvordan og hvorfor karakterer skal gjøre den bedre, er det vanskelig å få øye på. Hvis problemet er at lærere ikke ønsker/tør å "si det som det er" og heller er "snille" i ordvalg og tilbakemeldinger – hvorfor skulle det bli annerledes med karakterer? Vi må vel anta at det ikke er fordi lærere ikke vet at eleven har lav faglig kompetanse at tilbakemeldingene blir ulne? Er ikke sjansen like stor for at en 2-er da blir til en 3-er eller "snill" 4-er?


La oss heller se på forskningen som faktisk er gjort om karakterer. Som all annen forskning i skolen på effektstørrelser, altså "hva som virker", er det svært krevende å isolere effekten av ulike tiltak. Som Hattie påpeker, virker (nesten) "alt". Nesten uansett hva vi gjør, presterer gjennomsnittseleven bedre ett år etter - de lærer litt mer "av seg selv". Som ellers er det derfor god grunn til å se på resultater fra enkeltstående undersøkelser med en sunn porsjon skepsis – det er også derfor store metaundersøkelser, som Hatties, er såpass interessante.

Den politiske høyresiden og her også Cevita trekker gjerne fram økonomen Anna Sjøgrens studie fra 2010, "Betygsatta barn - spelar det någon roll i längden?" som bevis på enten at karakterer er bra eller i det minste viser at forskningen er uklar nok til at man bør gjennomføre forsøk. 


Hvis vi ser litt nærmere på denne studien, så det en kvantitativ, longitudinell studie som undersøker sammenhengen mellom at karakterer ble fjernet i barneskolen tidlig på 70-tallet (og erstattet med annen vurdering) effektene på elevenes senere utdanningslengde og inntekt.

Studien viser at jenter fra hjem med liten akademisk bakgrunn endte med å utdanne seg kortere (tilsvarende ca 3 uker i snitt). Blant annet var det færre som klarte seg gjennom videregående etter at karakterene forsvant. I motsatt ende finner vi at gutter fra hjem med høyt utdannede foreldre tjente på karakterfriheten. Funnene er jo interessante og kan se ut til å støtte en innføring av karakterer - de utjevner forskjeller ved at de som har lavest kompetanse, blir styrket.

Det er likevel verdt å merke seg flere ting. For det første, vet vi lite om hva som kom istedenfor karakterer. Og vi vet alle hva som kan skje når en ytre motivsjon blir tatt bort uten å erstattes av en tilsvarende sterk motivasjon. Dette henger sammen med kvaliteten på læreres tilbakemeldingspraksis, som vi allerede er enige om at kan forbedres. Etter noen år med satsingen Vurdering for læring, ser vi at vi er på rett vei (selv om det fortsatt er noen avsporinger).

For det andre har rapporten blitt kritisert for sin bruk av statistisk metode. Lenken foran er en grundig gjennomgang av det som skal være mangler, mens Sjøgren har svart på kritikken punkt for punkt her. Jeg kan ikke nok om statistikk til å vurdere hvem som har (mest) rett i diskusjonen, men merker meg at den i det minste avdekker at denne typen forskning er krevende og at resultater i enkeltundersøkelser bør veies mot andre funn. Dette er en undersøkelse av svært langsiktige konsekvenser av en 40 år gammel reform, og som Sjøgren sier selv: "i och med att re­sul­tat­en är så att det finns nå­gon liten grupp som gyn­nas och nå­gon liten grupp som miss­gyn­nas så kan man ju väl­ja att ploc­ka de russin som stäm­mer med den eg­na kakan."


Den øvrige forskningen peker på andre effekter av vurdering med karakterer (deler av det følgende er basert på  http://www.alfiekohn.org/teaching/fdtd-g.htm)

1. Karakterer påvirker indre motivasjon for læring
Den psykologiske forskningen på sammenhengen mellom belønning og indre motivasjon er kompleks. Sammenhengen er ikke ensidig negativ, men en lang rekke skolespesifikke studier viser at karakterer trekker elever bort fra en interesse for læring (Benware and Deci, 1984; Butler, 1987; Butler and Nisan, 1986; Grolnick and Ryan, 1987; Harter and Guzman, 1986; Hughes et al., 1985; Kage, 1991; Salili et al., 1976)

Hvis vi tar for oss to av disse, kan vi jo starte med Ruth Butlers fra 1988 (ikke-betal her). Den viste at elever uavhengig av faglig nivå lærte mindre og ble mindre interessert ("an  ego-involving orientation" p 13.) av å få karakterer istedenfor beskrivende tilbakemelding. Men mest interessant er det at en tredje gruppe som fikk både karakter og beskrivende tilbakemelding viste samme utvikling som dem som bare fikk karakter. Man skulle kanskje tro at begge deler var det beste fra to verdener, men det ser altså ut til at den negative effeten av karakteren "slår ut" det positive ved den beskrivende tilbakemeldingen.

Blant dem som lar seg overbevise av denne og annen forskning på området, er de kjente vurderingsforskerne Paul Black og Dylan Wiliam. I "Working inside the Black Box" sier de

Research experiments have established that, while student learning can be advanced by feedback through comments, the giving of numerical scores or grades has a negative effect, in that students ignore comments when marks are also given. (s. 13)
Et lignende forsøk ble gjennomført i 2008 av Lipnevich og Smith, i rapporten "Response to Assessment Feedback: The Effects of Grades, Praise, and Source of Information":

Detailed feedback specific to individual work was found to be strongly related to student improvement in essay scores, with the influence of grades and praise more complex. Overall, detailed, descriptive feedback was found to be most effective when given alone, unaccompanied by grades or praise. (s. i)
Karakterene stjeler fokus fra tilbake- og framovermeldingen læreren gjerne har brukt mye tid på å formulere. Vi ser det ofte i klasserommet - eleven får tilbake arbeidet sitt, blar for å se karakteren og fordyper seg deretter i kommentarene prøver å finne ut hvordan de har gjort det i forhold til de andre. Her finnes det selvsagt strategier for å unngå dette, men for mange er karaktereren "dommen" som gjør all annen tilbakemelding uvesentlig.

2. Karakterer får elever til å velge bort utfordringer.
Karakterer er en utvetydig markør for suksess eller fiasko. Hvis målet er en god karakter, er det naturlig å velge oppgaver og utfordringer som gir størst mulighet for det på kort sikt (Harter, 1978; Harter og Guzman, 1986; Kage, 1991; Milton . fl., 1986). Å prøve en ny sjanger, et nytt ord eller en regneoperasjon men ikke er helt sikker på er derfor et risikoprosjekt - det kan ødelegge for den gode karakteren. Dermed skapes det et press mot å "safe", ikke søke intellektuelle utfordringer. Seier smaker godt, tap gjør vondt.

3. Karakterer svekker kvaliteten på læringen
I et eksperiment utført av Grolnick og Ryan i 1987 viste studenter som fikk beskjed om at de ville få karakter på sin forståelse av en tekst, dårliger forståelse enn studenter som fikk beskjed om at de ikke skulle få karakter. Forsøket til Butler over viser samme tendens. For egen del, hvis jeg kan tillate meg en anekdote, opplever jeg at samtalene med elever om tilbakemeldinger er langt mer verdifulle når de ikke har fått en karakter.

4. Karakterer motiverer for juks
Elever som fokuserer på å få gode karakterer er mer tilbøyelige til å jukse. Årsaken til et slikt fokus kan ligge mange steder, men nettopp fordi karakterer er så (tilsynelatende) utvetydig, blir effekten sterk. Foreldre som betaler for gode karakterer hjelper heller ikke. Mange elever opplever presset for å få gode karakterer gjennom skoleåret som ganske nådeløst. Igjen finner vi forskning som underbygger dette. Anderman m.fl. (1998) og Milton m.fl. (1986) viser at det er større sjans for at studenter jukser hvis de fokuserer på karakterer.

5.  Karakterer gjør eksternalisering enklere
For mange elever er karakteren en definerende faktor i mange fag. "Jeg er en 3-er" og "jeg får aldri annet enn 2 av denne læreren" er ytringer som signaliserer at noe har gått galt. Karakteren oppleves ofte som en merkelapp, en straff, ikke som informasjon.

Carol Dweck bygger på psykologisk forskning når hun viser hvordan tankesettet vårt påvirker evnen vår til å lære og utvikle oss. Med et låst tankesett tror vi at de grunnleggende kvalitetene våre, som intelligens og talent) er låst. Vi bruker tiden vår på å dokumentere disse kvalitetene istendenfor å utvikle dem. Det er også lett å tro at medfødt talent er veien til suksess, ikke innsats.

Med et vekstorientert tankesett tror vi at våre grunnleggende kvaliteter kan utvikles gjennom innsats og dedikasjon - intelligens og talent er bare grunnlaget vi bygger videre på. Dermed utvikler vi en kjærlighet til å lære og en stå-på-vilje som er avgjørende for utvikling og store prestasjoner.
Karakterer er merkelapper som kan bidra til et låst tankesett. Elever som definerer seg selv som "dårlige" eller "2-ere" har mistet troen på at de kan utvikle seg - de har "tapt" skolen.

Så jo, Civita, vi vet litt om karakterer.


(Jeg blir glad for kommentarer om unøyaktigheter, feil etc, for dette er gjort på begrenset tid :-))


Referanser:
Anderman, E. M., T. Griesinger, and G. Westerfield. “Motivation and Cheating During Early Adolescence.” Journal of Educational Psychology 90 (1998): 8493.

Benware, C. A., and E. L. Deci. “Quality of Learning With an Active Versus Passive Motivational Set.” American Educational Research Journal 21 (1984): 75565.

Butler, R. “TaskInvolving and EgoInvolving Properties of Evaluation: Effects of Different Feedback
Conditions on Motivational Perceptions, Interest, and Performance.” Journal of Educational Psychology 79 (1987): 47482.

Butler, R. “Enhancing and Undermining Intrinsic Motivation: The Effects of TaskInvolving and EgoInvolving
Evaluation on Interest and Performance.” British Journal of Educational Psychology 58 (1988): 114.

Butler, R., and M. Nisan. “Effects of No Feedback, TaskRelated Comments, and Grades on Intrinsic Motivation and Performance.” Journal of Educational Psychology 78 (1986): 21016.

Grolnick, W. S., and R. M. Ryan. “Autonomy in Children's Learning: An Experimental and Individual Difference Investigation.” Journal of Personality and Social Psychology 52 (1987): 89098.

Harter, S. “Pleasure Derived from Challenge and the Effects of Receiving Grades on Children's Difficulty Level Choices.” Child Development 49 (1978): 78899.

Harter, S. and Guzman, M. E. "The Effect of Perceived Cognitive Competence and Anxiety on Children’s Problemsolving Performance, Difficulty Level Choices, and Preference for Challenge." Unpublished manuscript, University of Denver. 1986.

Hughes, B., H. J. Sullivan, and M. L. Mosley. “External Evaluation, Task Difficulty, and Continuing Motivation.” Journal of Educational Research 78 (1985): 21015.

Johnson, D. W., and R. T. Johnson. Cooperation and Competition: Theory and Research. Edina, Minn.:Interaction Book Co., 1989.

Kage, M. “The Effects of Evaluation on Intrinsic Motivation.” Paper presented at the meeting of the Japan Association of Educational Psychology, Joetsu, Japan, 1991.

Kohn, A. No Contest: The Case Against Competition. Rev. ed. Boston: Houghton Mifflin, 1992.

Kohn, A. Punished by Rewards: The Trouble with Gold Stars, Incentive Plans, A’s, Praise, and Other Bribes. Boston: Houghton Mifflin, 1993

Kohn, A. “Only for My Kid: How Privileged Parents Undermine School Reform.” Phi Delta Kappan, April 1998: 56977.

Krumboltz, J. D., and C. J. Yeh. “Competitive Grading Sabotages Good Teaching.” Phi Delta Kappan, December 1996: 32426.

Lipnevich, A. A. og J. K. Smith. Response to Assessment Feedback: The Effects of Grades, Praise, and Source of Information.  ETS (2008) (http://www.ets.org/Media/Research/pdf/RR-08-30.pdf)

Milton, O., H. R. Pollio, and J. A. Eison. Making Sense of College Grades. San Francisco: JosseyBass, 1986.

Salili, F., M. L. Maehr, R. L. Sorensen, and L. J. Fyans, Jr. “A Further Consideration of the Effects of Evaluation on Motivation.” American Educational Research Journal 13 (1976): 85102.



mandag 20. januar 2014

Lærerhverdag #37 - profesjon

Det pågår en jakt på drømmelæreren for tiden. Såvidt jeg forstår skal hun/han jobbe mindre pr uke, vurdere mye, men ikke for mye, ha fagkompetanse, være minneverdig, kunne IKT (men helst ikke la elevene bruke det), ha andres respekt og få et ekstra år av den utdanningen som tilsynelatende ikke har gitt så gode PISA-resultater.

Jeg har lyst til å slå et slag for et tiltak for utvikling av drømmelæreren som koster litt tid, men ikke så mye annet. Det heter "tid til systematisk egenutvikling". Innlegget fra bloggen Improving Teaching nedenfor tar for seg dette med utgangspunkt i boka Better av legen Atul Gawande (som også skrev "The Checklist manifesto" - her er et Ted-foredrag om hva sjekklister fører til innen kirurgi - se fra 12:45 og utover - overse at lærere ikke er kirurger, at skoler ikke er operasjonsstuer og at elever ikke er pasienter med sykdommer - kanskje det er mulig å se noen andre interessante paralleller?).

HVA KAN LÆRERE LÆRE AV LEGER? 
Atul Gawandes Bedre som modell for å forbedre undervisningen.

(Delvis oversatt fra CC-lisensierte http://improvingteaching.co.uk/2014/01/19/what-can-teachers-really-learn-from-doctors-atul-gawandes-better-as-a-model-for-improving-teaching/)

Atul Gawande reflekterer i boken Better over hvordan legeprofesjonen på ulike måter søker etter å videreutvikle sin felles praksis. Gawande bryter store prestasjoner ned i tre elementer: flid, gjøre det rette og utøvelse. Slik de presenteres i boken kan de like godt modellere læreres profesjonsutøvelse som legers.

Nådeløs egenvurdering
Gawande viser en imponerende vilje til å undersøke sin egen atferd, suksess og fiasko. I kapittelet om håndhygiene undersøker han hindrene som gjør ideell praksis vanskeligere enn det kan høres ut, og delvis vellykkede tiltak som bare ga midlertidige resultater. Gawande tilbringer tid med smittevernteamet på sitt eget sykehus. Mens han gjør det, tar han deres perspektiv og beskriver leger som årsaker til overføring av sykdom:
Yokoe påpekte at tre av de åtte rommene hadde klare, gule varselskilt om pasienter med MRSA eller VRE. Først da forsto jeg at vi var i etasjen til en av mine egne pasienter. Et av disse skiltene hang på døra hans ....
"Inntil det øyeblikket, da jeg sto og så på skiltet på døren hans, hadde det ikke falt meg inn at jeg kunne ha gitt ham at infeksjonen. Men sannheten er at det kan jeg. En av oss gjorde det i alle fall."

Denne evnen til å inspisere det han gjør gjennom andres øyne kan være en modell som enhver lærer kan overta. Bare hensynsløs introspeksjon som dette kan avsløre begrensningene i egen praksis, verdier og overbevisninger, og effekten de har på vårt arbeid .

Etikkbaserte handlinger
Det kan være lett (og betryggende) å se på leger som fagfolk opplært til en gitt standard, og å se medisin som en vitenskapelig og teknisk profesjon. Gawande påpeker imidlertid viktigheten av hver leges skjønn og samvittighet i sin yrkesutøvelse. Når Gawande vurderer om det skal innføres en anstand til rommet ved kontroll av kvinnelige pasienter, hvor mye legene bør ha i lønn eller om leger skal delta ved eller bidra i henrettelser, ser Gawande på spørsmål som ikke har enkle svar, men som er avhengige av legenes egne konklusjoner om hva som er rett. Når bør leger slutte å kjempe? De kan gi opp en pasient som kan overleve, og de kan fortsette å behandle en pasient som ikke har noe reelt håp. Reglene leger skal vurdere ut fra blir fort for uklare til å gi klare svar:

Når det kommer til stykket kan ingen retningslinjer fortelle oss hva vi har og ikke har makt over. I møte med usikkerhet, er det klokest å prøve for lange, å ikke gi opp. Men du må være forberedt på å kjenne igjen når den innsatsen blir til skade.
På en måte er oppgaven vår å "alltid kjempe". Men vår kamp er ikke alltid til å gjøre mer. Det er å gjøre det som er rett for pasientene våre, selv om hva som er rett ikke alltid er åpenbart.
Gawandes åpne, ærlige refleksjoner viser hvordan han vektlegger å vurdere spørsmål om handlingene sine nøye, og å analysere egne feil i håp om å gjøre det som er best. Slik jeg ser det, innebærer handlingene våre hver dag på skolen individuelle svar på en rekke etiske spørsmål, selv om vi sjelden har/tar oss tid til å vurdere handlingene. Hvem vi hjelper (og dermed, hvem vi ignorerer) til enhver tid, er et etisk spørsmål vi ikke alltid kan svare godt på. [...] Gawande modeller vurderingene av sine egne handlinger og deres konsekvenser på en måte som jeg tror vi gjør klokt i å etterligne.

Konstant forbedring
Gawandes ønske om å forbedre sitt eget arbeid skinner gjennom hver side i boken og han beskriver hvordan hele legeprofesjonen kan gjøre det samme. Han fokuserer på å forbedre bruken av eksisterende kunnskap beste praksis grundig og universelt som et hovedvirkemiddel for å bli bedre. Jeg har lenge trodd at de fleste lærere er i besittelse av nesten alt de trenger å vite om hvordan klasserommet skal fungere. Framgang, hevder Gawande, kommer ikke ved å vente på mer forskning eller nye endringsmandater, men ved å etterstrebe våre egne prinsipper om nådeløs selv-forbedring og videreutvikling av egen praksis.

Hvordan kan jeg bli bedre?
Gawande tilbyr i etterordet en liste over handlinger han mener hjelper oss til å bli "positive avvikere" og som jeg tror gjelder i like stor grad for lærere:


  • Still et uventet spørsmål
  • Ikke klag
  • Tell noe (spørsmål pr time, minutter lærer snakker, tid brukt på vurdering osv)
  • Skriv noe
  • Forandre noe/deg